질의
보험회사로부터 메시지 받음 본인 부담 상한제
흥국화재 실비 청구하고, 이러한 메시지를 카톡으로 받았습니다.
전문)
"본인 부담 상한제 분위 확인 협조 확인 안내사항"
흥국화재를 성원해 주시는 고객님께 진심으로 감사드립니다.
금번 사고에 대하여 고객님께 위로의 말씀을 드리며, 본인 부담 상한제 및 최소 분위 금액 초과와 관련하여 안내드립니다.
"본인 부담 상한제"란 국민건강보험공단에서 가입자의 연간 부담하는 의료비 중 급여 본인 부담금 총액이 대통령령으로 정하는 금액(소득 분위별 본인 부담 상한액)을 초과하는 경우 그 초과 금액을 환급해 주는 제도입니다.
대법원 2024.1.25. 선고 2023다 283913판결에 의하면 보험계약 가입시기에 따른 실손의료보험 특별약관 내 본인 부담 상한 제도 관련된 내용 기재 여부와 관계없이 본인 부담 상한제 환급금은 보험금 지급 책임이 없는 바, 반환 대상에 해당됩니다.
고객님의 누적 급여 본인 부담금 합계가 최소 소득 분위(1분위) 금액을 초과하는 것으로 확인되었습니다. 이에 당사는 분쟁을 예방하고자 아래와 같이 관련 근거 및 정확한 본인 부담 상한 초과액 확인 방법을 사전 안내드리오니 고객님께서는 아래 [본인 부담 상한제 관련 근거 및 환급금 확인 방법]에 따라 확인하여 주시기 바라며, 추후 당사의 본인 부담 상한제 소득 분위 확인 요청에 적극 협조 부탁드립니다.
질문)
이것에 대해 '쉬운 해석' 부탁드립니다.
쉽게 풀어서 해석해 주시고, 제가 무엇을 해야 하는지도 알려주셔요.
the 건강보험 앱에 접속해서 '신청'란에 들어갔는데, 환급금 신청할 게 없다고 뜨더라고요.
응답
본인 부담금 상한제
과도한 의료비가 발생하면 경제적으로 부담이 될 수 있기 때문에
연간 환자 부담금이 개인별 상한 금액을 초과하는 경우
그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 것을 의미합니다.
건강보험으로부터 환급을 받게 되는 금액인데요.
실비보험은 약관에 '본인 부담금 상한제'를 보상하지 않는다고 명시해놨습니다.
그러니까 쉽게 말하면
1. 실비보험금을 청구하셨는데
2. 질문자님의 의료비가 상한제 기준을 넘어섰고
3. 보험사에서는 이 부분을 미리 확인하고 싶어 하는 상황입니다.
4. 질문자님은 건강보험으로부터 환급받으실 거니까
5. 우리는 해당 금액을 제외하고 보험금을 지급하겠다.
소득 분위 확인해서 알려주셔라
건강보험공단의 납부확인서를 보험사에 제출하여 질문자님의 소득 분위가 몇 분위인지 확인하고 해당 소득 분위에 정해져 있는 의료비를 초과해서 다음 해 8월경 공단으로부터 환급받을 의료비를 사전에 공제하여 지급하지 않겠다는 것입니다.
청구한 보험금에서 내년 환급받을 금액을 빼고 나머지만 준다는 것입니다.
