질의
요양병원 입원 중 외래 진료와 약제에 건강보험 적용은 어떻게 되나요?
요양병원 입원 중에 다른 병원 진료가 필요할 때는 진료비를 국민건강보험 적용 없이 전액 본인이 부담해야 합니다.('백대 백', '100 대 100'이라고 하네요)
두 달 정도 후에 진료비를 요양병원에서 정산하기는 하지만, 그 두 달이라도 가계의 과도한 진료비 부담을 방지하고자 한 국민건강보험 취지와 어긋나는 것 같습니다.
특히 다른 병원에서 처방받아 약국에서 조제하는 비용은 요양병원에서 정산할 수 없다고 해서 전액 본인이 부담하는데, 이해하기 어려운 방식입니다.
질문 1) 병원 입원 중에 다른 병원 진료비나 처방에 따른 약제비를 전액 본인 부담으로 처리하는 방식의 취지와 근거는 무엇인지요?
질문 2) 다른 병원 진료할 때 건강보험을 즉각 적용할 수 있는 방법이 있는지요?
질문 3) 다른 병원 처방에 따라 약국에서 조제할 때 건강보험을 적용할 수 있는 방법이 있는지요?
세 가지 문의드립니다.
응답
요양기관(병·의원)은 요양급여에 필요한 적절한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 하나,
환자에게 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우 또는 인력·시설 및 장비 등이 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 경우에는 해당 진료가 가능한 요양기관으로 진료를 의뢰할 수 있습니다.
요양병원 입원 중 타 병원 외래 진료를 가더라도 입원 중인 환자에 대한 처방이므로
의뢰받은 요양기관에서 원내 처방하여야 하며, 요양병원 입원 중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대해 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 않습니다. (산정특례 예외)
요양병원에 입원한 일반 환자나 산정특례 환자(산정특례 상병이 아닌 상병)가 타 요양기관 외래 시 입원 중인 요양기관에서 요양급여 의뢰서를 발급받아 외래 요양기관에 제출하시면 됩니다.
※ 요양급여 의뢰서 미제출 시 요양급여비용 전액을 환자 본인이 부담하게 됩니다.
외래 진료 후 발생 비용은 상호 요양기관 간 협의하에 정산하도록 규정되어 있으며,
세부적인 정산 방법에 대해 명시되어 있진 않으나,
통상적으로는 환자가 외래 요양기관에 100 대 100 본인 부담으로 수납 후 진료비 내역서 등을 발행하여 입원 중인 요양기관에서 환자에게 환급해 주는 방식으로 운영된다고 하니 참고하시기 바랍니다.
※ 단, 요양병원에 입원한 산정특례 환자가 산정특례 상병으로 타 요양기관 외래 진료 후 발생한 비용은 각 요양기관에서 진료비를 직접 수납합니다.
◎ 보건복지부 고시 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 근거
관련하여 자세한 상담은 건강보험심사평가원(☎1644-2000)으로 문의하시기 바랍니다.
건강보험심사평가원은 건강보험과 보건 의료의 발전을 통한 국민 건강 증진 및 건강하고 안전한 의료문화를 열어가는 국민의료 평가 기관으로 의료 행위 관리, 치료재료관리, 의약품 관리, 진료비 청구, 심사 등을 합니다.
